Le patologie genito-urinarie correlate alla carenza estrogenica

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In realtà il quadro clinico precedentemente chiamato atrofia vaginale o vulvo-vaginite atrofica, dal 2012 è stato denominato "Sindrome genito-urinaria della Menopausa". La stessa causa, la carenza estrogenica, procura problemi a due sistemi diversi, l'urinario e il genitale, con aumento progressivo negli anni della sintomatologia e della frequenza dei disturbi.
Molte donne e i loro clinici pensano di affrontare la terapia ormonale della menopausa specificamente indicata per sintomi, in certi casi gravi, che frequentemente con il tempo passano o diminuiscono spontaneamente. Invece, per i disturbi urogenitali, che insorgono a anche a partire dalla premenopausa e peggiorano con gli anni, sembra che non vi sia un'urgenza nella cura o vengono utilizzate spesso terapia palliative o di scarso respiro, con abuso di terapie antibiotiche.
Questa pagina è scritta per tutte quelle donne, dalla premenopausa all'età molto avanzata, che soffrono la sindrome genitourinaria della menopausa che favorisce l'insorgenza di:
1. cistiti recidivanti
2. vulvo-vaginiti recidivanti
3. minzioni notturne (nicturia)
4. urgenza minzionale
5. incontinenza urinaria da urgenza
6. dolore ai rapporti sessuali (dispareunia)
Il sesso potrebbe essere meno soddisfacente con l’età, troppe poche donne cercano aiuto. Sex May Be Less Satisfying With Age, Too Few Women Seek Help
​Marcia Frellick pubblica il 12 luglio 2019 su Medscape online il resoconto di un articolo pubblicato su Menopause, una delle riviste leader per pubblicazioni scientifiche sulla menopausa, che tratta di mancanza di comunicazione tra donna e medico sui problemi sessuali che l’invecchiamento e la carenza ormonale in menopausa possono determinare.
24.305 donne hanno completato il questionario sull'attività sessuale di Fallowfield; 4418 donne (il 19%) hanno fornito commenti a testo libero sull'attività sessuale, che sono stati alla base di questa analisi.

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Le cistiti emorragica e recidivanti

Le vaginosi e vaginiti recidivanti
Infezione della vescica a causa di un batterio, il più frequente è Escherichia coli o altri batteri componenti la flora intestinale.
La carenza ormonale della menopausa assottiglia la barriera fisica determinata dalla mucosa vescicale e facilita la cronicità e lo sviluppo delle dolorose cistiti emorragiche per lesioni dirette dei batteri alla parete vescicale.  Dovendo assumere antibiotici è opportuno mirare sempre la terapia con un'urinocoltura e antibiogramma, pena l'aumento della resistenza agli antibiotici (serviranno in età più avanzata!). Irritazioni del meato uretrale o del vestibolo vulvare possono dare sintomi simili alla cistite e conseguente abuso di antibiotici (totalmente inutile!).

Anche se circa il 60% delle cistiti si risolvono spontaneamente bisogna evitare le cistiti emorragiche e le infezioni renali, ascendenti dalla vescica, che possono compromettere la funzionalità renale. A posteriori tutti direbbero che la terapia antibiotica doveva essere fatta dopo antibiogramma.
L'insorgenza di una seconda cistite richiede come prevenzione oltre ad una adeguata idratazione la valutazione dell'opportunità di una terapia ormonale locale.
La cistite emorragica è una patologia che impone la cura dell'atrofia vescicale.

E' meglio prevenire le cistiti con trattamenti preventivi efficaci piuttosto che dover ricorrere a ripetute terapie antibiotiche.
In menopausa cambia la flora batterica vaginale con aumento di batteri normalmente presenti a livello intestinale. Nella foto in alto si vede una cellula vaginale ricoperta da batteri.
La diminuzione delle cellule vaginali superficiali, conseguenti alla carenza estrogenica, diminuisce lo zucchero (il glicogeno) indispensabile ai lattobacilli che acidificano la vagina. La diminuzione dell'acidità vaginale facilita la colonizzazione vaginale con i batteri intestinali.
​Gli stati cellulari della mucosa vaginale si riducono, nella sottomucosa avviene la riduzione del tessuto connettivo. La maggiore secchezza vaginale aumenta l'attrito durante i rapporti e l'aumento del trauma da rapporto sessuale può dare  forti disturbi anche all'orifizio vaginale, all'uretra e alla vescica.
Il quadro irritativo determinato dai rapporti traumatici può facilitare una candidosi vaginale e le sue recidive.
Conseguenze fastidiose, anche se non pericolose e non dipendenti da trasmissione di malattie per via sessuale: il cattivo odore vaginale

Errori frequenti da evitare:
  1. Curare la vaginosi dopo un antibiogramma che isolando un batterio (tra i tanti) cura quel batterio ma non gli altri batteri che non rispondono a quella terapia antibiotica​
  2. ​Cercare e curare i micoplasmi e ureplasmi, frequenti saprofiti dell'ambiente vaginale e cervicale

Urgenza minzionale, incontinenza da urgenza, nicturia, pollachiuria

Nicturia, pollachiuria, urgenza nazionale, incontinenza da urgenza sono manifestazioni, indice di aumentata sensibilità nervosa a irritazioni, in aumento progressivo aumentando gli anni trascorsi in carenza estrogenica.
​Alzarsi piedi una volta per notte, dover correre per urinare e incontinenza da urgenza sono sintomi che tendono a peggiorare.

​Alzarsi per urinare la notte aumenta il rischio di cadute e fratturarsi il femore.

Aumentare la frequenza urinaria diurna, l'urgenza minzionale, sono i segni precursori dell'incontinenza d'urgenza. E' ora di curarsi.
L'incontinenza d'urgenza ha già una terapia che agisce sulla trasmissione nervosa da assumere quotidianamente, sempre, a costo completo, con possibili effetti collaterali e controindicazioni

Il dolore sessuale
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​Secchezza vaginale, atrofia cellulare, la stessa paura del dolore ai rapporti, un maggiore tono muscolare pelvico (difensivo) possono rendere i rapporti sessuali veramente terribili.
Sono alte le percentuali delle donne che, aumentando la distanza dall'insorgenza della menopausa vivano rapporti sessuali con imbarazzo per la secchezza, da "fastidiosi" a dolorosi a impossibili.
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La ispezione degli organi pelvici e successivamente della muscolatura pelvica devono individuare: l'atrofia, la localizzazione dei punti trigger, le patologie associate, l'eventuale presenza di ipertono muscolare, lo sviluppo di un infiammazione cronica.
La terapia locale a basso dosaggio ha effetti molto importanti e in molti casi rende poco appropriato l'utilizzo esclusivo di lubrificanti e idratanti. 
Le cause
Già a partire dalle prime irregolarità mestruali prima della menopausa la donna è esposta ad una iniziale e progressiva riduzione della produzione estrogenica, con un effetto negativo sui tessuti target, ricchi di recettori. La vagina, l'uretra e la vescica, riducono rapidamente lo spessore della loro mucosa, diminuisce il collagene della sottomucosa, i plessi venosi vulvari e periuretrali si riducono.
Diminuisce lo spessore delle barriere fisiche alle infezioni urinarie e vaginali.
Uretra, vescica e vagina sono maggiormente esposte a traumi durante i rapporti sessuali e durante la detergenza e l'asciugatura. Le perdite vaginali si riducono da cui il termine popolare di "secchezza vaginale".
 Questionario guida
1. quante volte si alza la notte per urinare?
2. quando torna dalla spesa e apre la porta di casa, deve correre rapidamente al bagno?
3. mentre va verso il bagno si accorge di perdere dell'urina?
4. perde urina quando ride, tossisce, starnutisce, balla, salta, porta pesi?
5. quando ha preso antibiotici l'ultima volta per una infezione urinaria?
6. avverte disturbi o dolore durante i rapporti sessuali?
7. avverte secchezza vaginale?
8. avverte prurito o bruciore a livello esterno (vulvare)?
​Terapie
​I lubrificanti e idratanti possono essere utili in fase iniziale ma solo l'innocua terapia estrogenica a basso dosaggio cura i diversi livelli tessutali precedentemente descritti.
​I lubrificanti sono utili in caso di scarsa lubrificazione ma non hanno nessun effetto sulla mucos, sottomucosa, acidità vaginale, flora vaginale, trasmissione nervosa.
Gli idratanti agiscono o nel lume vaginale o a livello della sottomucosa. Non ad altri livelli.
Usare terapie naturali che non abbiano un effetto su tutte le componenti (presenza dei bacilli protettivi di Doderlein, spessore della mucosa vaginale,  e tessuto connettivo, il tessuto nervoso)

Gli estrogeni sono altrettanto innocui dei lubrificanti e idratanti ma agiscono su spessore di mucosa e sottomucosa, giusto pH e flora vaginale, connettivo della sottomucosa, vascolarizzazione e plessi venosi, miglior stabilizzazione della trasmissione nervosa, elasticità dei tessuti, ristabilimento delle pieghe vaginali. L'ormonofobia  per la terapia vaginale con estrogeni a basso dosaggio non è giustificata. La terapia estrogenica a baso dosaggio richiede un trattamento individualizzato, a cicli, piuttosto che con assunzione vita natural durante.  

​Molte delle  pazienti già curate per carcinoma del seno e donne ancora in trattamento con Tamoxifene, che spesso hanno problemi accentuati dalle terapie anti-ormonali, possono usufruire dei benefici di tali terapie a basso dosaggio.