​Introduzione
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• Un tono normale della muscolatura pelvica permette un adeguato coordinamento delle strutture muscolari durante le funzioni di minzione, defecazione, rapporti sessuali, parto
• L'ipotono della muscolatura pelvica favorisce l'incontinenza
• L'ipertono della muscolatura pelvica favorisce varie patologie del basso tratto urogenitale e il dolore sessuale
• Il tono della muscolatura si valuta con varie osservazioni tra cui, nella visita ginecologica aggiornata, con la palpazione diretta dei muscoli che si osservano nell'immagine in basso, essenzialmente: i muscoli bulbocavernoso, ischiocavernoso, otturatori, traverso superficiale del perineo
  
• Infezioni ricorrenti del basso tratto urogenitale, dolore mestruale, ipertono della muscolatura perineale hanno una stretta connessione. La comprensione del processo biologico che porta alla cronicità permette di articolare dei percorsi diagnostici terapeutici realistici ed efficaci.
• Se terapie “standard” per una prima cistite o vulvo-vaginite, senza un riscontro oggettivo, possono essere giustificate o motivate, la recidiva è il primo passo verso una patologia cronica o il “segnale” di una condizione che richiede un’attenta valutazione anamnestica e semeiotica;
• Il percorso verso la patologia cronica del basso tratto urogenitale è facilitato da diversi bugs nella formazione specialistica sulla patologia recidivante, nella organizzazione del sistema sanitario, nella condivisione di percorsi diagnostico terapeutici tra i diversi attori della presa in carico della paziente

Visitare la muscolatura è indispensabile
per capire le cause  
 di infezioni recidivanti e dolore sessuale

Un tono aumentato della muscolatura pelvica (ipertono) è in relazione alle infezioni recidivanti vescicali (cistiti), vaginali (vaginiti) recidivanti, dolore ai rapporti sessuali.
C'è forte associazione tra dolore mestruale non trattato adeguatamente e ipertono pelvico. 
La ispezione pelvica moderna richiede la valutazione delle funzioni pelviche: urinaria, sessuale, defecatoria, tutte condizionate dalla muscolatura pelvica.
Visitare e valutare lo stato dei muscoli permette di individuare tono, forza e resistenza dei muscoli e fare una diagnosi che discrimini tra infezioni o dolori acuti o cronici.
La deviazione della muscolatura da uno stato fisiologico richiede l'approfondimento della storia personale, spesso anticipa la comunicazione spontanea della donna che in molti casi considera la propria sintomatologia normale, anche quando non lo è.
Le terapie antibiotiche ripetute faciliteranno cronicità e resistenza batterica.
Le terapie sono diverse, contraccettive, anti-ossidanti, riabilitative, ginnastica posturale
L'ispezione che contempli la valutazione della muscolatura pelvica è l'unica in grado di valutare il rapporto causale tra ipertono e patologia cronica, ma è uno dei passi necessari. Il resto lo dovrà fare la relazione medico-paziente

Dalla funzione alla disfunzione

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Sono i problemi connessi alla muscolatura pelvica e alle funzioni correlate come la minzione, la defecazione, la sessualità, la riproduzione e il parto.
Tali funzioni richiedono un coordinamento di muscoli, che non abbiamo sotto gli occhi, interni al bacino oppure posteriori, per azioni di spinta, rilassamento, contrazione.
Sebbene siano tutti stimoli, riflessi e azioni naturali, le funzioni del pavimento pelvico implicano comunque l’attivazione di muscoli volontari, magari non perfettamente addestrati, in alcuni casi sconclusionati, mimici, difensivi. L'attivazione muscolare quindi è condizionata sia dalla funzione che dalla risposta ad eventi esterni, non previsti, preoccupanti, che procurano dolore o tensione, espressioni di un ricordo traumatico o di una rimozione (contrazione pelvica - disfunzione /dolore - non so perché).
Il passaggio da funzione pelvica spontanea e immediata a funzione controllata, con scelta di luoghi e tempi, che si attua in presenza di tabù, protezione dell’intimità e
assecondamento delle convenzioni sociali, sconta spesso la mancata informazione di come funziona il corpo e cosa fare per tenerlo in forma, soprattutto se si tratta di argomenti intimi come la minzione, la defecazione, la sessualità.
Tutti i quadri di tensione o dolore possono indurre contrazioni muscolari generalizzate con punte elevate in diversi distretti corporei, come nel caso del torcicollo; per quanto riguarda la pelvi, vi sono eventi che possono indurre una contrazione anomala della muscolatura pelvica, con evidenze diverse da individuo a individuo.
L’evento probabilmente più correlato al quadro di ipertono pelvico è il dolore mestruale, soprattutto se intenso e prolungato, anche se il racconto del dolore, per poter essere affidabile, richiede molto di più di una singola domanda, a causa dal diverso vissuto
individuale e dell’aumento della soglia del dolore, che ne modifica percezione e racconto.
Altri eventi collegati all’ipertono pelvico sono una storia di abuso o violenza sessuale; un singolo caso di violenza sessuale può determinare un ipertono pelvico in una donna fino a
quel momento normotonica; interventi endoscopici e chirurgici sul tratto urogenitale, anche in assenza di uno stimolo cronico; una dolorabilità diffusa e prolungata a livello addomino-pelvico, come nei numerosi casi di meteorismo elevato che possono essere
causa di uno stimolo infiammatorio cronico, algie pelvico-addominali fino al dolore pelvico cronico.

La ispezione pelvica di norma non valuta la muscolatura pelvica
​Cosa deve fare il ginecologo

​Con una grande semplificazione si può dire che eventi che creano tensione possono indurre contrazioni muscolari anche prolungate che modificano la micro-circolazione e l’ossigenazione dei tessuti, con aumento di acido lattico e mediatori chimici dei quadri infiammatori. La continuazione di questi stimoli possono portare alla migrazione dei macrofagi e alla degranulazione, vera amplificazione del quadro infiammatorio. Vi sono numerosi studi che evidenziano come la condizione biochimica e biologica di infiammazione cronica, di ipertono e dolore pelvico siano reversibili con un approccio combinato che non può prescindere da un lavoro di:

1. empowerment della donna

2. emersione dei problemi nascosti in quando intimi, non verbalizzati, spesso nascosti
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3. interpretazione clinica che si approvvigiona dalla storia della donna e dalle sue aspettative, da questioni relazionali e problematiche lavorative e familiari.
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Tutto questo fa già parte del lavoro del ginecologo medico preventivo a cui si deve aggiungere:

- la pratica costante di una semeiotica rivolta ad una ispezione della muscolatura pelvica, alla valutazione di forza, tono, resistenza e l’individuazione dei muscoli implicati nella disfunzione

- il raccordo con servizi riabilitativi che contemplino principalmente massoterapia e ginnastica posturale, collegati a centri ultra specialistici per vulvodinia, dolore pelvico cronico, endometriosi, psicologia, sessuologia

- le nuove terapie per la regressione del quadro infiammatorio cronico​

La degranulazione dei mastociti trasforma l'infiammazione  da acuta in cronicain cronica​
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​La corretta interpretazione dei sintomi richiede in primo luogo l’allarme che evocano:
1. la cistite semplice
2. la vulvo-vaginite acuta
3. l’indagine approfondita sul dolore mestruale dall’inizio del periodo fertile
4. le informazioni sull’attività sessuale
5. informazioni su dolorabilità vulvare, vaginale, addomino-pelvica
6. l’occasionale incontinenza da sforzo (urinaria, ai gas, fecale) e l’urgenza e frequenza urinaria
​7. una storia di abuso o violenza sessuale possono essere indagate successivamente alla semeiotica pelvica che evidenzi un ipertono apparentemente immotivato.
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Spesso il racconto della paziente si indirizza al disturbo attuale e a una modalità di racconto determinato dalla propria cultura, condizione sociale, condizionamenti da amiche, parenti, pubblicità, social. Invece… una “cistite semplice” e una “vulvo-vaginite acuta” potrebbero essere l’ultimo evento di una patologia recidivante; il racconto di un dolore mestruale ”normale” potrebbe essere il terzo giorno di dolore di cui solo nel primo si era assunta una terapia antidolorifica; un’attività sessuale normale potrebbe essere dolore alla penetrazione per poi passare o invece un dolore o fastidio prolungato dopo la fine del rapporto. Tutti dati facilmente reperibili avendo attivato una rapporto empatico e di alleanza medico-paziente e donando il tempo necessario.
Per quanto riguarda la dolorabilità addomino pelvica vi è il grande capitolo delle conoscenze delle problematiche alimentari e digestive e della storia chirurgica addominopelvica. L’incontinenza lieve viene considerata spesso “normale” dalle donne, eppure per l’incontinenza da sforzo è proprio l’incontinenza lieve che può essere curata con adeguatezza ed alta efficacia.
L’emersione dei problemi è quindi il vero punto di partenza per considerare la possibilità di intervento curativo altamente efficace nei numerosi quadri su cui è ben possibile un ritorno alla normalità mettendo in atto la combinazione degli interventi opportuni con un’adeguata tempestività.
Bisogna evitare  l’evoluzione della cronicizzazione, che tramite la progressione della cascata infiammatoria può evolvere in vulvodinia o dolore pelvico cronico o rendere progressivamente ingravescente la dispareunia, aumentarne le comorbidità. 
Una corretta interpretazione dei sintomi e valutazione delle funzioni urinaria, fecale, sessuale, associata ad buona valutazione della muscolatura del pavimento pelvico possono stabilire la presenza di un quadro di normalità.
Il corretto empowerment è finalizzato a dare alla donna la capacità di porre la domanda tempestivamente da paziente consapevole, prescindendo dalla propria condizione economica e sociale. 
L’individuazione precoce di una patologia cronica o recidivante allo stato iniziale rende più semplice la terapia, ne aumenta l’efficacia, ne permette la guarigione. 
Se tocca ai ginecologi medico preventivi fare il primo passo per essere in grado di evidenziare un quadro di ipertono asintomatico o sintomatico e il corretto inquadramento diagnostico, si rimanda al nostro mondo accademico e di programmazione sanitaria la possibilità di intervento integrato e coordinato già al livello sanitario territoriale.