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Le ultime linee guida del Center for Disease Control (CDC) di Atlanta del 2021 sulle infezioni genitali sono un fondamentale punto di riferimento sia per la gestione appropriata dei sintomi delle semplici vulvo-vaginiti che delle malattie a trasmissione sessuale (MTS). link (inglese)
Questa pagina ha tre utilità diverse:
- un accesso rapido dallo studio insieme alla paziente per una descrizione didascalica del caso
- un servizio per utenti e operatori consultoriali per un counseling personalizzato
- un piccolo piano di studio per conoscere le problematiche connesse alla consapevolezza delle proprie azioni
Accesso rapido
La pagina della vulvovaginiti
La pagina delle malattie a trasmissione sessuale
Piccolo piano di studio in proprio
1. L’equilibrio tra umani e agenti infettivi
2. Arrossamenti, pruriti e/o bruciori vulvari e vaginali, perdite vaginali, bruciore urinario
3. Vulvo-vaginiti
4. MTS
5. Conseguenze delle MTS
6. La doppia protezione (the double dutch)
7. Uretriti e cistiti
provocano "stuzzicano" preoccupazioni, sospetti, ansie, la maggior parte
Le ultime linee guida del Center for Disease Control (CDC) di Atlanta del 2021 sulle infezioni genitali sono un fondamentale punto di riferimento sia per la gestione appropriata dei sintomi delle semplici vulvo-vaginiti che delle malattie a trasmissione sessuale (MTS). link (inglese)
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- un piccolo piano di studio per conoscere le problematiche connesse alla consapevolezza delle proprie azioni
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2. Arrossamenti, pruriti e/o bruciori vulvari e vaginali, perdite vaginali, bruciore urinario
3. Vulvo-vaginiti
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7. Uretriti e cistiti
provocano "stuzzicano" preoccupazioni, sospetti, ansie, la maggior parte
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Pruriti, bruciori, perdite.
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Vulvovaginiti
Candida Vaginosi Trichomonas |
Malattie a trasmissione sessuale (MTS)
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Conseguenze MTS:
1. aderenze 2. dolore addomino-pelvico 3. sterilità 4. Malattia infiammatoria pelvica |
Il passaporto sessuale
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La doppia protezione
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Le uretriti
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Le cistiti
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I reni, gli ureteri, la vescica tramite l’uretra sono in contatto con l’esterno, così come le ovaie, tube, utero tramite la vagina. Ciò può far sì che alcune infezioni del basso tratto urogenitale siano in grado di arrivare agli organi più interni procurando danni d’organo: le infezioni renali con perdita della funzionalità renale (insufficienza renale), le infezioni di utero, tube, ovaie con formazione di aderenze e l’induzione dì sterilità.
Le ovaie, le tube, il corpo uterino, i reni, gli ureteri e la vescica sono ambienti sterili mentre il collo uterino, la vagina e la vulva, il meato uretrale e l’uretra possono essere colonizzati da batteri o funghi, senza che ciò determini di per sé il rischio di infezione.
Batteri, funghi, protozoi, virus sono agenti infettivi che possono essere in una condizione di equilibrio con l’organismo. Agenti infettivi che non determinano infezioni vivono in una condizione definita come saprofitismo.tra questi agenti, a livello genitale, riscontriamo le spore della candida, molte specie di micoplasmi e ureaplasmi.
Sono riconosciuti come agenti patogeni delle vie genitali alte, trasmessi per via sessuale: la Chlamydia trachomatis, il Gonococco, il Mycoplasma genitalium.
Anche il Trichomonas vaginalis è una malattia a trasmissione sessuale, ma rimane confinato a livello delle basse vie urogenitale: uretra, vescica, vagina.
La clamidia, il gonococco, il mycoplasma genitali Uma sono invece i principali agenti infettivi in grado di determinare infezioni genitali Internet dalle fastidioso vetri di cistiti, all’infezioni genitali interne, molto più pericolose dal punto di vista clinico per il possibile coinvolgimento della mucosa uterina (endometrite), delle tube e delle ovaie (le annessiti, patologia infettiva molto importante), fino all’infezione del peritoneo in un grave quadro clinico definito malattia infiammatoria pelvica in inglese Pelvic Inflammatory disease (PID).
Sintomi e gravità dell’infezione non sempre corrispondono; un’importante vaginite da candida procura sintomi gravi, ma non vi è il pericolo di una infezione interna; la clamidia, che è spesso asintomatica, può procurare anche a distanza di tempo dalla prima infezione una grave infezione interna, principale causa infettivologica di sterilità.
A indirizzare la diagnosi e la terapia spesso sono i sintomi, ma è la storia sessuale delle pazienti che indirizza il counseling e gli accertamenti preventivi in assenza dei sintomi.
Sintomatologia genito-urinaria
Sintomi genitali
Sintomi urinari
Pruriti vulvari o vaginali
Bruciore ad urinare
Bruciori vulvari o vaginali
Secrezione uretrale
Perdite vaginali
Urgenza minzionale
Arrossamenti
Pollachiuria
Dolore ai rapporti
Incontinenza da urgenza
Dolori addomino-pelvici
Febbre
Le infezioni disturbanti e le infezioni pericolose
Le infezioni “disturbanti” sono le vulviti, le vaginiti, le uretriti, le cistiti; tutte infezioni generalmente curabili con antimicotici e antibiotici.
Le infezioni “pericolose” in ambito genitale sono le cerviciti, le endometriti e le annessiti, in ambito urinario sono le infezioni renali.
Per le infezioni genitali le responsabili sono sempre la chlamydia, il gonococco, il mycoplasma genitalium, anche se le PID possono presentare all’esame colturale molti dei batteri presenti in natura; le infezioni urinarie possono essere date da Escherichia coli, Proteus vulgaris, Shigelle ed altri batteri sempre più rappresentati in caso di infezione recidivante.
Per concludere:
- una candida o il trichomonas dall’ambito vaginale non andranno a livello uterino o annessiale;
- Chlamydia, Gonococco e M. genitalium dal collo uterino possono risalire utero, annessi fino a procurare una peritonite
- Una infezione vescicale procurata da un qualsiasi batterio non curato a livello vescicale nel 60% guarisce da sola, ma ha anche buone possibilità di infettare le vie urinarie alte con conseguente pielonefrite e la possibilità di sviluppare un’insufficienza urinaria
La prevenzione primaria delle malattie a trasmissione sessuale (MTS) include la valutazione dei comportamenti a rischio di infezione e l’esecuzione mirata di screening delle MTS.
- Gli operatori sanitari, come parte di ogni visita clinica, dovrebbero ottenere di routine la storia sessuale dei loro pazienti per dedicarsi alla riduzione del rischio di infezione. Un’anamnesi efficace e l’abilità nel counseling, caratterizzate da rispetto, compassione, attitudine a non giudicare sono essenziali per ottenere una storia sessuale accurata e per dispensare messaggi preventivi efficaci.
- Lo screening delle MTS permette l’individuazione dei markers del rischio, particolarmente per l’acquisizione dell’infezione da HIV
- Dovrebbero essere fatti sforzi per assicurare che ogni persona riceva un’attenzione riguardo circostanze personali come la possibilità di pagare, la cittadinanza, lo stato di immigrazione, l’identità di genere, la lingua parlata e specifiche pratiche sessuali
The five P’s approach
- Partners
- Practices
- Protection from STD’s
- Past history of STD’s
- Pregnancy intention
L’approccio delle 5 P
- Partners
- stai avendo attualmente rapporti sessuali di qualsiasi tipo?
- qual’è il genere dei tuoi partner? - Practices
- quale tipo di contatto sessuale hai o hai avuto?
- sesso orale, vaginale, anale? - Protection from STD’s
- discuti con il tuo partner della prevenzione delle MTS e dell’HIV?
- discuti con il tuo partner sull’esecuzione dei test?
- quale metodo di protezione usi? In quale situzione usi il condom? - Past history of STD’s
- hai mai fatto indagini per le MTS e l’HIV?
- è stata mai diagnosticata una MTS in passato?
- qualcuno dei tuoi partner ha avuto una MTS? - Pregnancy intention
- pensi di avere altri bambini in futuro?
- quanto è importante prevenire una gravidanza?
- tu o il tuo partner state usando la contraccezione o praticando qualche forma di controllo delle nascite?
- ti piacerebbe parlare sui modi per prevenire le gravidanze? - Domande aggiuntive per individuare l’HIV e il rischio di epatite virale
- tu e il tuo partner avete mai assunto droghe per via endovenosa?
- c’è qualcosa sulla tua vita sessuale su cui vuoi porre domande?
Counseling per la prevenzione delle MTS/HIV
Dopo aver ottenuto la storia sessuale dei pazienti, tutti gli operatori dovrebbero incoraggiare la riduzione del rischio offrendo un counseling preventivo.
Clinici e staff devono essere addestrati a questo approccio
Nelle linee guida del CDC vengono riferiti diversi approcci al counseling studiati negli anni:
- Lo studio Project RESPECT
- Lo studio Project AWARE
- Review con valutazione dei “brief prevention messages”
- Interviste motivazionali per orientare l’utenza verso obiettivi di riduzione del rischio
Screening MTS a livello genitale
- Chlamydia t.
- Gonococco
- Mycoplasma genitalium
- Sifilide
- Herpes genitale
- HPV
- Trichomonas v.
Screening MTS a livello plasmatico
- HIV
- HbsAg
- HCV
- Sifilide
Indagini per la diagnosi delle vulvo-vaginiti semplici, richiedere:
- Esame colturale vaginale
- Ricerca colturale del Trichomonas vaginalis
- Esame batterioscopico (microscopia dello striscio a fresco)
- le diagnosi possibili sono 3: la candidosi vaginale, la trichomoniasi, la vaginosi batterica
- La candida ha diverse specie, la più diffusa è la candida albicans, altre specie richiedono terapie particolari e può diventare utile una coltura micotica con antimicogramma. Il partner maschile dovrà curarsi solo se sintomatico, evento probabile solo nel caso di restringimento del prepuzio (fimosi)
- Il trichomonas rimane a livello vaginale, può essere visto già con un semplice striscio vaginale a fresco perché si può riconoscere il suo movimento; meglio però richiedere la coltura. Si trasmette per via sessuale e il partner va curato
- La vaginosi batterica è la presenza di cellule vaginali ricoperte (clue cells) da diverse specie batteriche. Non è da curare il batterio che si evidenzia più facilmente, come per esempio la gardnerella vaginalis o il mobiluncus, ma il quadro clinico “vaginosi batterica”, che richiede come terapia più efficace il metronidazolo (un antibiotico a larghissimo spettro). La diagnosi si può fare anche
Uretriti non gonococciche
- Chlamydia t. 50%
- Micoplasma genitalium 10-25%
- Trichomonas v. 1-8%
- Haemophilus, Neisseria meningitidis, HSV, adenovirus
- Non diagnosi nel 50% dei casi
Terapia
Doxiciclina x Chlamydia e M. genitalium: 100 mg 2 volte al giorno per 7 giorni
Azitromicina 250 mg x os al giorno per 4 giorni
Eritromicina non raccomandata
Levofloxacina non più raccomandata x la sua efficacia inferiore specialmente per il M. genitalium
- Testare x HIV e sifilide
- Controllo a 3 mesi per le numerose reinfezioni
- Attenzione alla prostatite cronica o dolore pelvico cronico, dolore durante o dopo l’eiaculazione o eiaculazione precoce
- Trattamento della Chlamydia fallisce nel 6-12% dei casi
- Trattamento Trichomonas v. con singola dose di 2g di metronidazolo o tinidazolo
- Micoplasma genitalium doxiciclina 100 mg 1x2 x 7 gg seguiti da moxifloxacina 400 mg 1x7 gg
Cerviciti
- Secrezione mucopurulenta
- Sanguinamento endocervicale
- Non vi è un ruolo definito per le cerviciti da Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum
- Non è raccomandata la ricerca di U. parvum, U. Urealyticum, Micoplasma hominis
- Chlamydia, gonorrea, micoplasmi, trichomonas controllo dopo terapia a 3 mesi di distanza per l’alto tasso di reinfezione
- Il management della cervicite recidivante non è chiaro
Chlamydia t.
È raccomandato lo screening annuale per le donne fino a 25 anni sessualmente attive e per le donne con nuovo partner, più di un partner sessuale o un partner che ha una malattia a trasmissione sessuale
- Una donna positiva alla Chlamydia ha una maggiore frequenza di vaginosi batterica e di HPV
- I programmi di screening hanno già dimostrato di ridurre l’incidenza di PID
Sintomi vaginali
Come parte di una visita ginecologica i consulenti sanitari dovrebbero ottenere routinariamente la storia sessuale dalle loro pazienti e gestire e programmare la riduzione del rischio. Una anamnesi efficace e la capacità di un counseling capace di rispetto, compassione e atteggiamento non giudicante verso tutta l’utenza sono essenziali per ottenere una storia accurata e poter rilasciare messaggi informativi efficaci per la prevenzione delle MTS.
Le informazioni sul comportamento sessuale e le pratiche sessuali, il sesso dei partner sessuali, le mestruazioni, le pratiche di igiene vaginale (lavande) e l’autosomministrazione di terapie orali e vaginali sono da richiedere ad ogni paziente con sintomatologia vaginale
Le infezioni più frequenti sono associate con i sintomi della vaginosi batterica, con evidenza di una crescita di batteri anaerobi che includono la Gardnerella vaginali, la Prevotella, il Mobiluncus, ecc., rimpiazzando la normale flora vaginale.
Le vulvovaginiti usualmente non sono malattie trasmissibili per via sessuale e sarebbero facilmente diagnosticabili con 3 semplici metodi:
- la misurazione del pH vaginale
- la disponibilità dell’idrossido di potassio soluzione al 10% (due gocce al contatto con il vetrino emettono un odore di amine facilmente riconoscibile
- un esame microscopico a fresco del secreto vaginale (mobilità del trichomonas nello striscio a fresco, presenza delle clue cells per la vaginosi batterica)
Vaginosi batterica (V.B.)
La VB è una disbiosi vaginale: la specie Lactobacillus, produttrice di perossido di idrogeno e di acido lattico viene rimpiazzata da batteri anaerobi (non utilizzano l’ossigene per sopravvivere) che includono la Gardnerella vaginalis, la specie Prevotella, la specie Mobiluncus. La comparsa di un biofilm polimicrobico sulle cellule vaginali, può rendere questi batteri resistenti agli antibiotici.
La VB è la responsabile del maggior numero di disturbi vulvo-vaginali; allo stesso tempo la maggior parte delle VB sono asintomatiche
In certi casi la presenza di IUD al rame può favorire lo sviluppo di vaginosi, la contraccezione ormonale non aumenta il rischio di VB
Benché i batteri associati alla vaginosi batterica possono essere identificati sui genitali maschili, il trattamento dei partner maschili non riduce il rischio della donna di sviluppare la recidiva di VB.
Le donne che hanno rapporti sessuali con donne aumentano il loro rischio di vaginosi batterica e anche in questo caso il trattamento della partner non riduce il rischio di recidiva
Ureaplasma urealiticum
Micoplasma del genere Ureaplasma. La colonizzazione vaginale in gravidanza varia dal 40% all’80%. Attenzione nel caso di gravidanza pretermine e di corioamniosite.